EMAS立场声明:绝经期血管舒缩症状的非激素治疗

作者: 张颖 张师前 单位: 来源:张师前(微信公众号) 编者:
2016-1-19 阅读

摘要

目的:本文对绝经期血管舒缩症状的非激素治疗进行综述,为不能或不想接受绝经期激素治疗(menopausal hormone therapy ,MHT)的围绝经期或绝经后患者提供治疗指南。材料和方法:文献综述和专家意见共识。结果:绝经期症状的非激素治疗包括改善生活方式、饮食补充、非激素药物应用、行为治疗和替代疗法。目前尚无充分证据证明:体格锻炼或摄入富含植物雌激素的食物能有效缓解绝经期血管舒缩症状;且部分证据存在冲突。SSRIs(selective serotonin-reuptake inhibitors,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)、SNRIs( serotonin norepinephrine-reuptake inhibitors,5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的双重抑制剂)和加巴喷丁可推荐为MHT的替代药物,主要用于治疗绝经期潮热症状。行为治疗和替代医学干预治疗也有应用,但仍缺乏有力的证据。结论:绝经期血管舒缩症状的非激素治疗有很多可行的措施。对于不想或不能使用雌激素治疗的患者,非激素治疗目前是切实有效的选择。


1.简介

  绝经期症状有血管舒缩症状(潮热、盗汗)、心理症状(焦虑、易怒、抑郁、失眠、生活质量下降),泌尿生殖道症状(阴道干涩、性交困难、尿频)和全身症状(易疲劳、头痛、关节痛)。这些症状在围绝经期有加重的趋势,但会在绝经后的5年内消退。有些患者的血管舒缩症状会持续7年之久或更长。


  绝经期激素治疗(MHT)包括单独雌激素,雌激素联合孕激素,替勃龙或联合雌激素和SERMs( selective estrogen receptor modulators ,选择性雌激素受体调节剂).虽然MHT是治疗绝经期血管舒缩症状最有效的药物,但并不适用所有患者,比如乳腺癌病史等。


  最近文献统计,超过25万名美国妇女存在潮热等绝经期血管舒缩症状,并明显增加了她们的门诊就诊率和相关就医消费。然而,即使这些症状严重影响到日常生活,患者往往也不进行绝经期治疗。因此,突出强调了潮热治疗的重要性。


  最近,EMAS总结分析了绝经症状的非激素治疗选择,旨在给不能或不想接受MHT的围绝经期或绝经后患者提供实用的临床指南。


2.绝经期血管舒缩症状的非激素治疗

2.1.改善生活方式、饮食补充

  体格锻炼治疗潮热症状的证据是有冲突的。曾经有文献提出,锻炼能够缓解绝经血管舒缩症状。但是大多数文献认为,这个结论是有待考证的。一篇RCTs的 Cochrane系统评价指出,无论是单独研究还是与MHT或瑜伽对照,锻炼缓解绝经血管舒缩症状的证据都是不充分的。这个观点在其它文献中亦得到证实。最近一篇RCT,将261名妇女随机分为三组(两个锻炼组和一个对照组),也没有得到锻炼缓解潮热或盗汗的结论。我们需要更加严格的RCTs来证明或反驳锻炼治疗血管舒缩症状的观点。另一方面,不能否认的是,适当的锻炼能明显提高围绝经期或绝经后期妇女的生活质量 (QoL),提升认知,改善体质,显著降低整体死亡率。


  植物雌激素包含异黄酮香豆雌酚和木酚素三类,曾被推荐为血管舒缩症状的MHT替代治疗,广泛存在于大豆(含异黄酮)、蛇麻子(即“啤酒花”)、亚麻籽(含木酚素)、水果、蔬菜和所有的谷物豆类中。这些植物对人体均有雌激素样或抗雌激素活性。提炼的或合成的大豆异黄酮均证实能减少潮热症状的发生频率和严重程度。然而,最近一项meta分析并不赞成“植物雌激素的补充可有效缓解围绝经期或绝经后妇女潮热、盗汗症状的次数和严重程度”,尽管Genistein浓缩物(染料木素,属异黄酮类)疗效还需更深研究。有报道称,来自蛇麻子的异黄酮类,8-PN(8-异戊烯基柚皮素),可以改善血管舒缩障碍。但证据也尚需确凿。


  黑升麻、圣约翰麦芽汁、人参、银杏叶和当归等中药材也有相关研究。但是这些药材的有效性和安全性有待考证。最近一篇 Cochrane分析纳入16篇RCTs共2027名绝经期妇女,将黑升麻与安慰剂、激素治疗、红三叶、氟西汀进行对照,结果证明黑升麻不能缓解绝经症状。


2.2.非激素药物干预

  SSRIs(selective serotonin-reuptake inhibitors,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂)和SNRIs( serotonin norepinephrine-reuptake inhibitors,5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取的双重抑制剂)被推荐为替代MHT治疗潮热的药物。研究发现SSRIs,如帕罗西汀、依他普仑、西酞普兰、舍曲林等,能有效地减少潮热的次数和程度.其中,帕罗西汀具有最佳的研究证据,最近被美国FDA批准为绝经期潮热的治疗药物。SNRIs(文拉法辛、去甲文拉法辛)主要用于MHT禁忌的绝经期患者。


  加巴喷丁是GABA类似物,一些研究表明其能改善绝经症状。一篇meta分析发现,加巴喷丁能有效缓解绝经或他莫昔芬引起的潮热症状。但是研究间的异质性很大。加巴喷丁治疗组的不良事件如头晕、乏力等较多,造成中途终止率较高。一项随机、双盲、以安慰剂为对照的试验,共纳入了197名妇女。其中51%妇女在服用加巴喷丁后潮热症状缓解,而头晕、嗜睡、不安等副作用在用药4周后消失。另一项研究将加巴喷丁与小剂量雌二醇(经皮肤给药)对照,发现两者均能缓解潮热症状,而且后者在用药前8周的效果更显著,但是最终结果并没有明显差异.Pinkerton等进行了一项3期随机对照试验,共评估了600名妇女,证明胃滞留型加巴喷丁更能显著降低潮热的次数和程度。但是与安慰剂相比,超过5%的患者因为副作用被迫停用加巴喷丁.


  普瑞巴林与加巴喷丁很像,但结合了电压依赖型Ca通道的α2β亚基,也被尝试用于治疗绝经期潮热。一项3期双盲的随机对照试验发现小剂量(75mg.bid.)普瑞巴林能有效缓解潮热。有些国家用维拉必利(苯甲酰胺类的神经松弛药)来缓解绝经期血管舒缩症状,貌似也安全有效。


  α-2受体激动剂,主要是可乐宁,在一些国家用于治疗绝经潮热,大约在3月后起效。β受体阻滞剂虽然对潮热或失眠无效,但可以治疗心悸或焦虑,故也受到了推荐。


  有研究表示SGB( stellate ganglion blockade,星状神经节阻滞术)可以改善绝经症状。一项小型研究提示SGB比普瑞巴林更有效。但是,有些研究得出了不同结果。在一项随机假对照试验中,实验组和假对照组在减少血管舒缩症状的频率上无明显差异.


2.3.行为治疗

  认知行为、行为和正念(CBBMB)疗法可被用来治疗以抑郁为主的绝经症状,尽管证据有限。电话自助认知行为疗法似乎对绝经症状有积极影响。放松和瑜伽等干预措施疗效评估的结果不相一致。一篇meta分析表明,4项研究均未能证明放松治疗对绝经血管舒缩症状有效。


2.4.替代和补充疗法

  一项meta分析对12篇研究进行评估,对针灸的疗效进行了积极的肯定。它能减轻潮热症状的严重程度,减少发病次数,并提高患者的生活质量。同样,一篇更早的Cochrane分析表明,针灸虽然不如MHT效果明显,但与安慰剂相比是绝对有效的。节奏呼吸、脊椎按摩、催眠等替代医学方法也可治疗潮热,但是证据有限。


  一项随机对照试验表明,个体化顺势疗法虽然与对照组都能显著改善症状,但是两者间并无明显差异,也许仅是由于咨询欠妥。


3.结果

  绝经期血管舒缩症状的非激素治疗包括改善生活方式、饮食补充、非激素药物应用、行为治疗和替代疗法。这些方法中,有些证实有效,有些证据欠佳。但是,对于不想或不能使用雌激素治疗的患者,非激素治疗是切实可行的选择。


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