RCOG:2016 年卵巢过度刺激综合征指南

作者: 单位: 来源:丁香园 编者:
2016-5-16 阅读

    随着辅助生殖技术的进步及需求增加,应用促排卵药物引起的卵巢过度刺激综合征(Ovarian hyperstimulation  syndrome, OHSS)越来越受到重视。2016 年 2 月皇家妇产科医师学会(RCOG)发布第三版卵巢过度刺激综合征的诊治指南,其上一版相比有哪些变化呢? 哪些新的 OHSS 的诊治观点被写进指南呢?指南综述了最新研究文献,指导临床医生如何去诊断和治疗 OHSS 患者。该指南并不涉及 OHSS 的预防。
OHSS 基本诊治知识
1. 定义:
    卵巢过度刺激综合征为现代辅助生殖技术中使用促排卵药物引起卵巢过度刺激的并发症。OHSS 可引起患者身心伤害甚至导致死亡,但是大多数 OHSS 是一种自限性疾病,仅仅需要接受支持治疗和严密监测即可,但是严重的 OHSS 需要住院治疗以缓解症状和控制疾病进一步的发展。OHSS 诊断和治疗的主要原则是早期识别、及时评估和对中重度患者的合理治疗。
2. 发病机制:
    主流观点认为主要促炎介质参与了卵巢过度刺激综合征发病过程,然而此理论还未能指导 OHSS 临床处理。最主要的促炎因子是血管内皮生长因子(VEGF),但各种各样细胞因子可能参与了 OHSS 的病理生理过程和临床特征。卵巢增大、血管渗透性增加和高凝状态是临床表现的病理生理机制。
3. OHSS 的发病率及危险因素:
    不同的生育治疗 OHSS 发生率亦不同,OHSS 的发生率与卵巢过刺激的程度呈正相关。
据文献报道常规的体外受精(IVF)周期中,轻度 OHSS 的发生率约占 1/3,而中重度 OHSS 的发生率在 3.1% 至 8% 之间。欧洲第 14 届 IVF- 监管报告分析了 25 个欧洲国家的数据发现,2010 年因 OHSS 住院约占 IVF 患者的 0.3%。而来自美国的数据显示,OHSS 是 IVF 的常见并发症,2011 年中重度 OHSS 发病率为 1.1%。
    使用氯米芬或促性腺激素促排卵极少发生 OHSS。临床上在自然排卵状态下发生 OHSS 是极罕见的。
    OHSS 的危险因素包括 OHSS 病史、多囊卵巢综合征、窦状卵泡数和抗 AMH 抗体水平。有一篇 meta 分析研究认为联合应用促性腺激素释放激素拮抗剂(GnRHa)可降低 OHSS 发生率。然而该指南认为尽管采取上述预防措施,仍不可避免 OHSS 的发生,并且上述文献对 IVF 患者应用 GnRHa 没有满足任何考虑 OHSS 危险因素的标准。另外妊娠率越高其发生 OHSS 的概率越大,尤其是多胎妊娠 OHSS 的发生率更高。
4. OHSS 诊断   
    OHSS 的诊断依据病史(表 1)和临床表现(表 2)。典型的症状为在促排卵药物注射后出现腹胀和腹部不适。根据症状出现的时间不同可将患者分为早期 OHSS 和晚期 OHSS,早期 OHSS 是症状在 hCG 药物注射后 7 天之内出现,多与卵巢多度刺激反应有关;晚期 OHSS 多在 hCG 药物注射 10 天之后出现,常常是因为早期妊娠产生内源性 hCG。晚期 OHSS 往往要比早期 OHSS 严重。

 

 

 

5. 评估严重程度和报告不良后果:
OHSS 的严重程度是如何分类的?
OHSS 的严重程度应根据一个标准化的分类方案进行分级。

    卵巢的大小与 OHSS 的严重程度的不一定相关,因为其大小在辅助生殖过程中受卵泡穿刺术的影响。有任何极危重表现的 OHSS 患者应该按以上类别进行分类。

 

 


6.  OHSS 与妊娠
    大部分 OHSS 患者是疾病具有自限性,一般病程在 7-10 天,监测的目的是识别出 OHSS 恶化程度可能增加的妇女,并进一步处理。妊娠后其内源性 hCG 增加会导致 OHSS 病情恶化,如未妊娠,其病情会随着出血的去除而缓解。
7. 临床医生和患者应警惕以下临床表现,因其预示着 OHSS 患者病情的恶化。
(1)腹胀和腹痛的加剧;
(2)气短
(3)心动过速或低血压
(4)尿量减少(24 小时尿量少于 1000 ml)或液体正平衡(24 小时多于 1000 ml)
(5)体重增加或腹围增加
(6)红细胞压积增加(大于 0.45)
8. OHSS 治疗
    大多数 OHSS 是一种自限性疾病,仅仅需要接受支持治疗和严密监测即可,但是严重的 OHSS 需要住院治疗以缓解症状和控制疾病进一步的发展。OHSS 诊断和治疗的主要原则是早期识别、及时评估和对中重度患者的合理治疗。
    OHSS 治疗多与对症治疗,使用对乙酰氨基酚或阿片类药物止痛,禁止使用非甾体类抗炎药止痛;如果出现严重的疼痛症状临床医生应该警惕卵巢蒂扭转、卵巢破裂或合并宫外孕或盆腔炎疾病。
由于卵巢的血管渗透性增加,导致腹水产生进而引起全身处于低血容量和高凝状态。为了使体液平衡,患者补液治疗,然而现如今并没有最佳的补液方案。静脉滴注补液可能会导致腹水产生的增加,因此如果患者可以饮水,尽量口服补液。急性缺水的患者应静脉补液,后期在转换至口服补液。如患者不能口服补液,晶体溶液被认为最有用的液体去纠正缺水状态。严重缺水的患者应静脉补充明胶和羟乙基淀粉 (HES)。然而有研究证实与晶状液体相比,HES 会增加患有重症患者和败血症患者的死亡率,因此 HES 已经退出英国。
    少尿的患者应避免使用利尿剂,因为它们会进一步消耗血容量。避免使用利尿剂也不是绝对的,对于已经大量补液且腹水已抽出但仍然少尿的患者,应联合多科室决定是否使用利尿剂,以免引起肾衰。 有穿刺抽液适应症的患者应在超声指导下进行腹腔或阴道穿刺。危重患者和以 OHSS 收入院的患者应该使用低分子量肝素预防血栓形成。
2016 年指南解读:
1. OHSS 的患病率
    临床医生应该警惕所有接受生殖治疗的妇女发生 OHSS 的可能性,并告知其 OHSS 常识。(2016 新增)
2. OHSS 的诊断
(1)临床医生需要意识到 OHSS 的临床症状和征兆,诊断 OHSS 以临床标准为依据;
(2)临床表现以腹痛和发热为主的女性患者,医生应该排除其它导致腹痛和发热的疾病。这些患者应得到有 OHSS 诊治经验的临床医生诊治。(2016 新增)
3. OHSS 患者严重程度评估及病例报告
(1)依据标准化分类方案对 OHSS 严重程度进行分级;
(2)合法生殖中心应遵从人类受精与胚胎管理局规定报告重度 OHSS 病例;
(3)接诊 OHSS 患者科室应及时通知生殖中心,配合生殖中心完成病例报告。
4. 接诊服务机构
(1)所有接受生育治疗的妇女,实施医疗单位应提供口头和书面 OHSS 的知识,其中包括 24 小时生殖中心联系电话。     
(2)所有可能接诊 OHSS 患者的急诊部门应建立 OHSS 评估和处理的标准流程,确保病人能接受有 OHSS 丰富临床经验的医生的诊治。
(3)生殖中心应该与患者当地的急诊保持紧密联系和互动。(2016 新增)
初步评估
    患者出现任何可能提示 OHSS 的临床症状,接受促排卵治疗的妇女均应得到临床医生的当面评估。(2016 新增)
5. 门诊诊治
(1)门诊管理适合轻中度的 OHSS 患者和部分重度 OHSS 患者
(2)应对门诊诊治的 OHSS 患者进行辅导,要求其提供液体出入量信息。此外提供有效的联系方式以便随时咨询就诊。  
(3)避免使用非甾体类消炎药物,因为它们可能会损害肾功能。    
(4 ) 在门诊处理的严重 OHSS 患者应接受低分子量肝素(LMWH)治疗以预防血栓形成。疗程应考虑到其使用 LMWH 的危险因素和是否怀孕。
(5)无充分的证据支持 OHSS 患者使用促性腺激素释放激素拮抗剂或多巴胺激动剂治疗。(2016 新增)
(6)在门诊处理的 OHSS 患者,如果有新发症状或原有症状恶化应该得到紧急评估,若没有这些,每 2-3 天评估一次比较合适。(2016 新增)
(7)若 OHSS 的病情恶化,应再次进行基本实验室检查。尤其是红细胞压积,其是评估血管内血容量丢失程度一个有用的指标。(2016 新增)
6. 住院治疗
(1)住院治疗指征: 不可控制的疼痛; 恶心导致不能摄入足够的液体; 门诊治疗后仍有恶化倾向; 无法定期门诊随访的病人;凶险性 OHSS 患者(2016 新增)。
(2)对有持续的血液浓稠和脱水症状的严重的 OHSS 患者应该需求多学科的帮助。
危重 OHSS 患者应该考虑重症监护。
(3)OHSS 患者的诊治应有丰富临床医生全程参与。
(4)确诊患有 OHSS 的妇女应该至少每日评估一次。对凶险性 OHSS 或有并发症者应该进行更频繁的评估。
(5)镇痛药和止吐药可以用于 OHSS 患者缓解症状,但应避免使用非甾体类药物和孕妇禁用药。
(6)口服补液是纠正低血容量最常用的生理补液方式。
(7)对于静脉输注胶体液仍然不能改善血液粘稠的患者,建议在麻醉下进行有创血压监测。
(8)应避免使用利尿剂,因为它们会进一步消耗血容量。避免使用利尿剂也不是绝对的,对于已经大量补液且腹水已抽出但仍然少尿的患者,应联合多科室决定是否使用利尿剂,以免引起肾衰。
(9)腹腔穿刺抽液的适应症有:腹水导致腹胀和腹痛;腹水和腹内压增加导致呼吸急促和呼吸障碍; 腹内压增加引起肾血流灌注减少,补液量补足但仍少尿。
穿刺术应在超声引导下经腹或阴道抽出腹腔积液。穿刺后抽出大量液体的妇女应该静脉补充胶体液。
(10)危重患者和以 OHSS 收入院的患者应该使用低分子量肝素预防血栓形成;
预防性低分子量肝素的疗程应因人而异,应该根据患者的危险因素和治疗效果制定(2016 新增);
    中度的 OHSS 的妇女应评估诱发血栓的危险因素,视病情决定使用抗栓袜或低分子量肝素;
除了静脉血栓栓塞症(VTE)常见的症状和体征外,对于有神经系统症状表现的妇女应该高度怀疑血栓栓塞,即使在她们的 OHSS 明显改善后的几个星期内;
(11)有附件扭转,卵巢破裂或异位妊娠的 OHSS 患者需要手术治疗,这种手术应该由经验丰富的医生操作。
7. OHSS 和妊娠:
    临床医师应该告知孕妇,合并 OHSS 可能会导致先兆子痫和早产的风险增加。

 

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