承前启后新气象,学思并进大妇产——记首届盛京国际妇产科论坛第二日

作者:王丹 单位:中国妇产科在线 来源:中国妇产科在线 编者:
2016-6-12 阅读

  6月11日上午8时,首届盛京国际妇产科论坛暨中国优生科学协会出生缺陷预防专业委员会全国会议、第八届海峡两岸母胎论坛、盛京母胎论坛2016进入第二天日程:

 

胎儿镜微创治疗开放性脊柱裂(SBA)——Kohl Thomas教授 德国吉森大学胎儿微创外科中心

  Kohl Thomas教授运用大量图片展示了影像学检查及胎儿镜下的脊柱裂的产前诊断,但在德国,脊柱裂的产前诊断并没有带来良好的妊娠结局,一个单中心调查显示有89.6%的病例放弃治疗,选择人工流产。关于脊柱裂的两次损伤假说,Kohl Thomas教授介绍了二次损伤的证据:二次损伤学说的动物模型、羊水的毒性作用、胎粪损伤的化学损害等。Kohl Thomas教授还展示了胎儿镜下脊柱裂的内部,并阐述了其与Chiari畸形Ⅱ型及脑积水的关系。最后Kohl Thomas教授播放了胎儿镜下脊柱裂的单补片修补术的视频,让参会人员大开眼界,并介绍了术后的分娩与产后护理。

 

多囊卵巢综合征新认识——陈子江教授 山东大学附属生殖医院

  陈子江教授指出多囊卵巢综合征(PCOS)既是生殖内分泌疾病,也涉及心血管、代谢性疾病、肿瘤、皮肤科、心理等范畴。在PCOS病因学的最新研究中发现了11个PCOS易感位点,这提示了PCOS的遗传学基础;在PCOS的诊断中,AMH更多的反应了卵巢的储备性,与卵泡数>19相比,AMH>5ng/ml用于诊断PCOS具有更高的敏感性及特异性。陈教授提示我们要重视PCOS的肝损害——非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)及非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是PCOS患者最常见的肝损伤,同时还分析了PCOS常用药物(如克罗米酚、来曲唑、二甲双胍、氟他胺等)对肝功能的影响。对于克罗米酚(CC)诱导排卵,陈子江教授指出有研究表明非经期开始促排可能优于经期开始用药,这与传统用药时间有差异。近来青春期PCOS的诊治成为关注热点,ESHRE/ASRM颁布了最新共识明确规范了青春期PCOS的诊治原则。陈教授提到棕色脂肪是团队的新近研究方向,通过BAT移植增强PCOS模型鼠体内的棕色脂肪的活性,可以改善代谢紊乱包括胰岛素抵抗、逆转模型动物的动情周期。在PCOS不孕症IVF的治疗策略中,陈教授通过研究发现冻胚在活产率方面明显优于鲜胚,但其新生儿体重也高于鲜胚,对此陈教授认为其远期影响的研究需要落实到临床研究中。

 

瘢痕子宫妊娠的问题——杨慧霞教授 北京大学第一医院

  二胎政策全面放开后,产科面临巨大的挑战。杨慧霞教授介绍了瘢痕子宫妊娠的问题——子宫瘢痕部位妊娠(CSP)、胎盘植入、子宫破裂。子宫下段切口愈合不良与术时下段形成情况不良密切相关,择期剖宫产(CS)手术更容易发生CSP,其防治策略是要掌握剖宫产手术指征,尽量降低剖宫产率,尤其是无医疗指征的CS。杨教授列举了两例妊娠早期瘢痕妊娠要求继续妊娠的病例结局:择期CS,手术顺利,且因准备充分无大出血。对于胎盘植入,要充分术前评估,制定个体化治疗方案,要熟练掌握各种术中止血方法。杨教授还介绍了不同类型胎盘植入的处置方案。对于子宫破裂,瘢痕子宫是其高危因素,除了剖宫产史,我们还要关注特殊类型的瘢痕子宫如腹腔镜输卵管切除术、人工流产潜在的子宫损伤、宫腔镜下占位性病变电切术等妇科手术所造成的瘢痕子宫。对这些具有高危因素的患者,产科医生在产程中要密切监测,注意子宫破裂的主要症状和体征(胎儿心动过缓、突然持续的下腹部疼痛),可行硬膜外麻醉分娩镇痛,要有专人密切陪护。

 

自发性早产的预测、预防——漆洪波教授 重庆医科大学附属第一医院

  漆洪波教授首先介绍了宫颈长度与早产的风险,对于有早产史的孕妇可每两周一次行经阴道超声(TVU)连续监测宫颈长度,对于无早产史的孕妇一次性行TVU宫颈长度测定即可。对于是否行fFN检测,则可根据宫颈长度进行分类处理:长度>30mm,不推荐fFN检测;20-30mm之间,强推荐fFN检测;<20mm则没有必要增加fFN检测。减少自发性早产发生的三级干预措施中的一、二级干预并没有减少早产的发生率,早产的发生率反而增加,这是因为预防早产超出了产科的能力。漆教授介绍了九点可能有效的干预措施:1.补充孕酮;2.宫缩剂抑制急性早产临产,给予糖皮质激素治疗创造时间;3.无症状性菌尿的诊断和治疗;4.戒烟或减少职业性疲劳;5.减少ART引起的多胎妊娠;6.基于病史、体格检查、病史结合超声检查指征的宫颈环扎术;7.子宫托;8.营养干预;9避免较短的妊娠时间(阴道分娩以18-36个月为宜)。漆教授也列举了未经证实的干预措施:1治疗生殖道感染;2.牙周炎的治疗;3.子宫收缩的自我评估;4.卧床休息和住院;5.预防性宫缩抑制剂的使用;6.抗生素;7.加强产前保健。最后漆洪波教授以图表的形式系统地介绍了先兆早产的处理策略。

 

重视孕期环境暴露:来自PM2.5孕期暴露对子代影响目前认识——陈敦金教授 广州医科大学附属第三医院

  孕早期是胎儿发生出生缺陷的的关键时期,外源性环境因素、母体因素及胎盘因素可致胚胎发育毒性,从而导致胚胎死亡、先天畸形、生长受限及功能缺陷。自然环境因素可直接作用于人体、社会环境可直接或间接作用于人体从影响妇女的生殖健康。日本的水俣病是环境因素造成出生缺陷的典型例子。面对环境暴露,产科医生不可以改变环境,但可以做到3个“P”——病前咨询、产前保健及产后随访,在一级预防水平做好健康教育、婚前医学检查、遗传咨询等。陈教授分享了三项调查研究,是关于环境(以PM2.5为主)与特异性皮炎、胎肺与哮喘、胎儿发育的关系,均提示环境可能是影响因素。随后陈教授展示了欧洲8个国家的资料,其显示PM中的成分可增加低出生体重发生率,但根据欧洲的相关文献,孕期PM2.5是否会增加出生缺陷尚无明确定论。最后陈教授指出在研究环境问题对优生的影响时,我们要注意时空效应与量效关系。

 

重新定义绒毛膜羊膜炎!重新思考宫内感染的早期识别!——郑博仁教授 台湾林口长庚纪念医院

  绒毛膜羊膜炎是一个长期困扰母胎医学及新生儿医学的定义,现在主要的诊断手段有临床诊断(孕妇发热、心博增速、白细胞增多、生殖道分泌物、子宫压痛、胎心博增速)、生化诊断(羊水细胞、激素上升)、组织诊断(胎盘、绒毛膜、羊膜及脐带多型核细胞浸润)及微生物诊断(阳性细菌培养或PCR阳性),以上这些指标可一定程度上提示胎儿炎性反应综合症。绒毛膜羊膜炎也是一个表述不清的疾病名称,是一个不精准的医学标签,存在过度诊断、过度处置、过度治疗,可导致过度抗生素、延长住院、增加焦虑。郑教授强调绒毛膜羊膜炎并不等同于子宫内感染。在美国国家儿童健康及人类发育研究院、ACOG2015元月专家会议上,建议以子宫内发炎或感染(简称3I)取代绒毛膜羊膜炎一词。对于孕期宫内感染的预测,郑教授推荐应用MASA系统进行预测。

 

胎盘植入的早期诊断及治疗技巧——邹丽教授 华中科技大学同济医学院附属协和医院

  产后出血出现了新动向——胎盘植入所导致的胎盘因素及宫缩乏力因素比例有所上升。在介绍了胎盘植入的定义、发病现状、病因及病理之后,邹丽教授指出胎盘植入发生于孕早期而非妊娠后期,是凶险的产科并发症之一,其高危因素为人工流产、引产、剖宫产、产褥感染、前置胎盘、高龄等。胎盘植入诊断主要依据临床高危因素结合彩色多普勒超声和/或MRI征象,对于有高危因素的产妇,产前彩超筛查胎盘植入是必要的。α-甲胎蛋白,β-hCG等实验室检查指标与胎盘植入有相关性,但并不具备特异性。无论妊娠或产时、产后确诊胎盘植入均有一定难度。在胎盘植入的评估与诊断方面,存在过度诊断的问题,有研究表明,只有65%的病例术中诊断与B超诊断报告相符,因此我们也应该警惕超声检查的假阳性问题。关于胎盘植入的分娩时机,提倡计划分娩,可减少出血量、降低其他并发症发生率、缩短入驻ICU时间。我国推荐34-36周分娩,认为可以改善母儿结局,但这也造成了医源性早产的问题。期间邹丽教授列举的4例病例,详细的介绍了其诊治过程、关键点及妊娠结局,并总结了诊治的特点及存在问题。

 

新产程管理标准与临床实践——范玲教授 北京妇产医院

  范玲教授开篇在宏观层面介绍了降低中国剖宫产率(CSR)我们能做的什么——行政手段、孕期教育、严格掌握剖宫产指征、提高自然分娩的安全性。在产房中转剖宫产的指征中主要是胎儿窘迫及产程异常。范教授提到之前的产程管理是一种固定模式,有固定的处理流程,随即介绍了新产程的背景、标准及专家共识,并提出“新产程并不适用于所有人、潜伏期可以慢但不可以停、活跃不可以慢”三个临床应用观点。范玲教授所在的北京妇产医院在2014年10月即开始实施新产程,通过对新产程大量样本的研究,范玲教授得出以下结论:1.二程>2.5h致产妇病率显著升高;2.二程>3h致产妇病率和新生儿病率显著升高;3.总产程>24h的孕妇有阴道分娩可能,不增加新生儿病率,但产后出血、会阴侧切、阴道助产、产时发热等几率增加,尤二程较长者;4. 总产程>24h后转剖宫产并不能改变母儿结局及预防产后出血、感染;5.对有相对剖宫产指征的产妇可予监护下试产。最后范教授总结到新产程管理标准可有效降低剖宫产率,但不是无条件、无限期的等待、追求。

 

羊水栓塞的再认识——王谢桐教授 山东省妇产医院

  王谢桐教授带领我们对羊水栓塞的临床表现、诊断标准、发病机制、高危因素、急救等进行了再认识。羊水栓塞是非常少见而严重的妊娠合并症,常与孕妇死亡有关,其临床情况复杂,以分娩后即刻突发低血压、低血氧症和严重的消耗性凝血功能障碍为特点,但三个特点不一定完全出现。经过多项研究提示羊水栓塞诊断的金标准不再是孕妇的肺动脉检测到上皮细胞或其他碎屑等羊水成分。过去认为羊水栓塞是简单的机械性栓塞,但根据Clark(2014)羊水栓塞发病机制,更多的认为是一种炎症反应,并且Clark(2014)关于高危因素的观点认为没有任何危险因素被证实可以通过改变产科处理规范来减少羊水栓塞的风险,羊水栓塞仍是不可预知和预防的。接着王教授介绍了羊水栓塞的前驱症状,指出这些症状均提示缺氧,是诊断羊水栓塞的第一线索。在羊水栓塞的抢救方面,国内与国外存在较大差异,国内强调药物的使用(如糖皮质激素、宫缩、罂粟碱等),而国外更强调支持和对症治疗,尤其是第一时间的生命支持。血栓弹力图、盆腔血管栓塞、体外循环心肺支持、腹主动脉内球囊反搏、血液过滤和血液置换均是救治羊水栓塞的可用技术。最后王教授对SMFM临床指南:羊水栓塞的诊断和管理(No.9)的推荐进行了总结介绍。

 

凶险性前置胎盘植入的产前诊断及手术治疗策略——周明明教授 台湾台中荣民总医院

  周明明教授结合自身丰富的临床经验介绍了台湾地区凶险性前置胎盘植入的产前诊断及手术治疗策略。超声检查在胎盘植入中扮演着一个重要的角色,它能标示胎盘植入病灶区域新生血管异常血流量,周教授将胎盘植入的超声诊断特征分为五大类:广泛性血流型、局部性血流型、膀胱子宫胎盘介面血流型、子宫颈上方及胎盘下血管扩张、胎盘下正常低回声消失处无血流信号。周教授介绍了胎盘植入超声血流三维重建及3D打印技术,这更有利于产科医生术前评估及术中处理。接着周教授介绍了胎盘植入的手术策略,着重讲解了骨盆腔血流控制技巧,包括子宫动脉栓塞、早期怀孕髂内或髂总动脉血管栓塞术、晚期怀孕髂内或髂总动脉气球扩张阻断术、腹主动脉气球导管扩张阻断术、肾下主动脉血流控制术,并视频演示了腹主动脉钳夹术。周教授还介绍了极凶险性胎盘植入两阶段的外科处理,指出两阶段处理有失血量小、组织易分离的优点,但同时不能忽视存在感染、凝血功能障碍的风险。

 

今日的精彩授课还有:

产科危重症的液体复苏——赵扬玉教授 北京大学第三医院

 

宫颈癌保留生育功能手术——谢幸教授 浙江大学医学院附属妇产科医院


子宫腺肌症合并IDE的盆腔解剖学特点及腹腔镜手术技巧——姚书忠教授 中山大学附属第一医院


人类胎盘计划的研究进展——钟南教授 美国纽约州发育缺陷基础研究所发育遗传实验室

 


出生缺陷的遗传学基础——张学教授 北京协和医学院 

 

妊娠期宫颈癌前病变与宫颈癌的诊断与处理——向阳教授 北京协和医院


双胞胎输血症候群之胎儿镜镭射治疗——詹耀龙教授 台湾林口长庚纪念医院


无创产前检测前后之遗传风险咨询——杨秀雄教授 新加坡竹角妇幼医院


先天性心脏病之基因表现——萧庆华教授 台湾母胎医学会 

 

女性生殖力保存的医疗、社会和心理面向——黄尚玉医师 台湾林口长庚医院


  由于篇幅有限,不能一一为大家详细介绍,更多精彩内容见后续报道。

 

以下为今日大会精彩花絮

 

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